304例胎膜早破临床分析
【摘要】 目的 探讨胎膜早破对母儿的影响及处理方法。方法 对304例胎膜早破临床资料进行回顾性分析。结果 胎膜早破304例占产科分娩总数的8.4%，胎膜早破中自然分娩179例，占58.9%，其中早产18例，占5.9%;剖宫分娩125例，占41.1%，其中头位难产40例，占13.2%，妊高征28例，占9.2%，胎儿窘迫15例，占4.9%，臀位42例，占13.8%。结论 对此类患者及时发现，及早处理，可降低孕产妇死亡率，提高围产儿成活率。
关键词 胎膜早破 围产儿 计划分娩
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)21-2987-02
妊娠期胎膜在临产前自然破裂，羊水经阴道流出，称为胎膜早破。胎膜早破使早产率升高，围产儿死亡率增加，宫内感染率及产褥感染率均升高，是威胁母婴健康的产科常见并发症，近年来其发病率似有增加的倾向。其发生的诱因与感染、子宫内压力异常、子宫颈机能不全、创伤、胎膜结构发育异常及微量元素锌、铜的缺乏有关。本文对304例胎膜早破进行分析，从而探讨其对母儿的影响及处理方法达到降低产妇死亡率、提高围产儿成活率的目的。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 研究对象 我院自2000年1月～2002年1月收治3600例产科病人的统计显示，胎膜早破的有304例，破膜孕妇年龄组为22～39岁，孕周为28～40周。
1.2 方法 对孕28～35周不伴感染，羊水池深度>2cm的胎膜早破孕妇，采取期待疗法，延长孕龄，促胎肺成熟，一旦胎肺成熟尽早终止妊娠。对孕期达35周以上胎膜早破者，因胎儿已成熟，为预防感染，原则上应尽快终止妊娠，破膜后12～24h仍不临产者应予以引产，有剖宫产指征者，行剖宫分娩。
2 结果
胎膜早破304例，占产科分娩总数的8.4%。胎膜早破中自然分娩179例，占58.9%，其中早产18例，占5.9%;因胎位异常，胎儿窘迫，骨软产道异常等因素剖宫分娩125例，占41.1%，其中头位异常40例，占13.2%，妊高征28例，占9.2%，胎儿窘迫15例，占4.9%，臀位42例，占13.8%。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 高危因素 引起胎膜早破的高危因素较多，对胎膜早破发生的相关诱因研究，多倾向于胎膜早破的发生机制是由多种因素的复合和相互影响，最终导致胎膜张力及弹性回缩力下降，使胎膜变薄，不能抵御宫腔内增加的压力而发生破裂。胎膜早破的发生与胎儿发育和胎位异常及产道和宫内病理性异常、感染有关。临床上胎膜早破与难产和感染常互为因果，产道及胎儿异常是胎膜早破的常见诱因，胎膜早破又可导致宫内感染及羊水减少，因而发生宫缩乏力及产程延长，胎儿宫内窘迫，致使难产及手术分娩几率增加。
3.2 胎膜早破对母亲的影响
3.2.1 绒毛膜羊膜炎 绒毛膜羊膜炎是母体的主要并发症。主要临床表现为原因不明的胎心率增快，孕妇脉率增快，体温升高，子宫有压痛，羊水有臭味，血象白细胞计数>(15～20)×10 9 /L，中性白细胞>80%。
, 百拇医药
3.2.2 潜伏期延长 孕龄越小，从破膜至规律宫缩的平均持续时间越长。足月产在24h以内者占80%，在72h以内者占98%;而未足月妊娠，在24h以内分娩者占40%，72h以内者占70%，10%于破膜后14天尚无产兆。
3.2.3 臀位 胎膜早破中臀位发生率为13.4%，较孕足月臀位发生率高，使难产率及围产儿病死率明显增加。
3.2.4 胎盘早剥 Major [1] 对756例孕20～36周胎膜早破行期待疗法的孕妇，就胎盘早剥的发生情况作了专题研究，并与同期分娩，无胎膜早破的11240例孕妇作对照，结果:研究组的胎盘早剥发生率(38/756，5.0%)明显高于对照组(97/11240，0.86%)，(P<0.001)。因此，妊娠并发胎膜早破在期待处理，高度存在着胎盘早剥的危险性。而这种病例通常在胎膜破裂前有阴道流血史，且往往伴有胎儿宫内窘迫。
3.2.5 难产率增加 胎膜早破引起的早产、胎先露异常、脐带脱垂、胎盘早剥及感染是增加难产的主要原因。
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3.2.6 产后出血 胎膜早破、产程延长和感染引起子宫肌纤维水肿变性，影响子宫收缩是引起即时产后出血和晚期产后出血的主要原因。
3.2.7 羊水栓塞 胎膜破裂后，如宫腔有开放的血窦，加之不恰当的应用催产素，残存羊水特别是胎粪污染的羊水在宫腔压力下，经子宫血窦进入母血，甚至肺循环，可形成羊水栓塞，严重威胁母婴生命。
3.2.8 心理影响 正常胎膜破裂都发生在临产后，一旦出现胎膜早破，产妇及其家属感到措手不足，尤其是妊娠未足月者。感染、手术产几率的增加;长期的卧床、住院时间的延长，以及新生儿的患病与死亡，都不利于产妇的身心健康。
3.3 胎膜早破对胎儿的影响
3.3.1 早产 现知前列腺素对正常足月分娩的发动起重要作用，目前许多学者的研究亦支持继发于亚临床感染的前列腺素生成是大多数早产的起因，未足月胎膜早破都高度存在着早产的可能。
, 百拇医药
3.3.2 脐带脱垂 文献报道在总分娩中，脐带脱垂的发生率为0.3%～0.6%，而胎膜早破中脐带脱垂的发生率略有增高，达0.3%～1.7%。
3.3.3 新生儿感染 影响感染的因素有:孕龄越小，感染越高;胎膜早破后行阴道检查感染率高;距分娩时间越长，感染率越高。
3.3.4 围产儿死亡率增高 所有报道均认为早产儿围产期病死率显然高于足月儿，由于对胎膜早破的正确处理和严密监护使产妇的病死率降为零，围产儿病死率也显著下降。
3.4 处理方法
3.4.1 根据不同孕周制定处理原则 胎膜早破的处理原则根据孕周不同而不同，根据B超提示双顶径，测量胎儿股骨长度及腹围等加以综合判断。如胎膜早破发生在35周以后，因胎儿已经成熟，为预防感染，原则上应尽快终止妊娠，破膜后12～24h仍不临产者应予以引产。如破膜发生在28孕周以前，因胎龄过小，根据我国目前医疗单位的育儿水平，胎儿生存率仍然很低，且易发生难以处理的合并症，因胎儿肺发育不全，难以建立自主呼吸，所以28周以前的胎膜早破，原则上应终止妊娠，不宜采取保守治疗。如胎膜早破发生在28～35孕周时，提倡采取期待疗法，延长孕龄，促胎肺成熟，一旦胎肺成熟应尽早终止妊娠。
, 百拇医药
3.4.2 期待疗法 适用于孕28～35周胎膜早破者，不伴感染、羊水池深度>2cm的孕妇 [2] 。住院后应绝对卧床休息，取平卧抬高臀部或侧卧位，避免不必要的阴道检查或肛诊，注意保持外阴清洁，使用消毒会阴垫，排便后洛合磺消毒外阴。必须严密观察体温、呼吸、脉搏、胎心率、末梢血白细胞计数、子宫有无压痛、脐带有无脱垂、羊水外流的色、味、量等，警惕出现绒毛膜羊膜炎。在预防性应用抗生素、宫缩抑制剂的同时，给予促胎肺成熟的药物，肌注地塞米松5mg，6h1次，共8次，提高胎儿出生后成活率。还应B超监测残 余羊水量:若羊水深度<5cm时在2h内饮水2000ml增加羊水，如羊水池持续<2cm者，应考虑适时终止妊娠。在期待治疗中，行胎心率监护，查血中C反应蛋白，早期诊断绒毛膜羊膜炎，一旦确诊即停期待治疗，积极结束妊娠。
3.4.3 35周以上胎膜早破的处理 孕周达35周以上胎膜早破者，在预防性应用抗生素的同时尽早计划分娩，原则上讲24h不临产者，才采取措施。据我们临床观察，胎膜早破病人应及早内诊检查，了解骨盆情况，宫颈成熟度。骨盆狭窄者行剖宫分娩;宫颈不成熟，骨盆宽大也无感染征象者，可先行促宫颈成熟，再引产;一旦出现感染征兆，宫颈不成熟应立即剖宫分娩。
, 百拇医药
由以上可见，胎膜早破病人应及时发现，及早处理，合理用药，尽快分娩，减少感染机会，减少新生儿窒息率，降低围产儿死亡率。
参考文献
1 Major CA.Preterm premature rupture of membranes and abruptio plaˉcentae:Is there an association between these oregnancy complications?Am J Obstet Gynecol，1995，Feb，172(2Pt1):672.
2 乐杰.妇产科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2000，164.
作者单位:475000河南省开封市妇产医院
(编辑曲 全), 百拇医药(申玉红)
关键词 胎膜早破 围产儿 计划分娩
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)21-2987-02
妊娠期胎膜在临产前自然破裂，羊水经阴道流出，称为胎膜早破。胎膜早破使早产率升高，围产儿死亡率增加，宫内感染率及产褥感染率均升高，是威胁母婴健康的产科常见并发症，近年来其发病率似有增加的倾向。其发生的诱因与感染、子宫内压力异常、子宫颈机能不全、创伤、胎膜结构发育异常及微量元素锌、铜的缺乏有关。本文对304例胎膜早破进行分析，从而探讨其对母儿的影响及处理方法达到降低产妇死亡率、提高围产儿成活率的目的。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 研究对象 我院自2000年1月～2002年1月收治3600例产科病人的统计显示，胎膜早破的有304例，破膜孕妇年龄组为22～39岁，孕周为28～40周。
1.2 方法 对孕28～35周不伴感染，羊水池深度>2cm的胎膜早破孕妇，采取期待疗法，延长孕龄，促胎肺成熟，一旦胎肺成熟尽早终止妊娠。对孕期达35周以上胎膜早破者，因胎儿已成熟，为预防感染，原则上应尽快终止妊娠，破膜后12～24h仍不临产者应予以引产，有剖宫产指征者，行剖宫分娩。
2 结果
胎膜早破304例，占产科分娩总数的8.4%。胎膜早破中自然分娩179例，占58.9%，其中早产18例，占5.9%;因胎位异常，胎儿窘迫，骨软产道异常等因素剖宫分娩125例，占41.1%，其中头位异常40例，占13.2%，妊高征28例，占9.2%，胎儿窘迫15例，占4.9%，臀位42例，占13.8%。
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3 讨论
3.1 高危因素 引起胎膜早破的高危因素较多，对胎膜早破发生的相关诱因研究，多倾向于胎膜早破的发生机制是由多种因素的复合和相互影响，最终导致胎膜张力及弹性回缩力下降，使胎膜变薄，不能抵御宫腔内增加的压力而发生破裂。胎膜早破的发生与胎儿发育和胎位异常及产道和宫内病理性异常、感染有关。临床上胎膜早破与难产和感染常互为因果，产道及胎儿异常是胎膜早破的常见诱因，胎膜早破又可导致宫内感染及羊水减少，因而发生宫缩乏力及产程延长，胎儿宫内窘迫，致使难产及手术分娩几率增加。
3.2 胎膜早破对母亲的影响
3.2.1 绒毛膜羊膜炎 绒毛膜羊膜炎是母体的主要并发症。主要临床表现为原因不明的胎心率增快，孕妇脉率增快，体温升高，子宫有压痛，羊水有臭味，血象白细胞计数>(15～20)×10 9 /L，中性白细胞>80%。
, 百拇医药
3.2.2 潜伏期延长 孕龄越小，从破膜至规律宫缩的平均持续时间越长。足月产在24h以内者占80%，在72h以内者占98%;而未足月妊娠，在24h以内分娩者占40%，72h以内者占70%，10%于破膜后14天尚无产兆。
3.2.3 臀位 胎膜早破中臀位发生率为13.4%，较孕足月臀位发生率高，使难产率及围产儿病死率明显增加。
3.2.4 胎盘早剥 Major [1] 对756例孕20～36周胎膜早破行期待疗法的孕妇，就胎盘早剥的发生情况作了专题研究，并与同期分娩，无胎膜早破的11240例孕妇作对照，结果:研究组的胎盘早剥发生率(38/756，5.0%)明显高于对照组(97/11240，0.86%)，(P<0.001)。因此，妊娠并发胎膜早破在期待处理，高度存在着胎盘早剥的危险性。而这种病例通常在胎膜破裂前有阴道流血史，且往往伴有胎儿宫内窘迫。
3.2.5 难产率增加 胎膜早破引起的早产、胎先露异常、脐带脱垂、胎盘早剥及感染是增加难产的主要原因。
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3.2.6 产后出血 胎膜早破、产程延长和感染引起子宫肌纤维水肿变性，影响子宫收缩是引起即时产后出血和晚期产后出血的主要原因。
3.2.7 羊水栓塞 胎膜破裂后，如宫腔有开放的血窦，加之不恰当的应用催产素，残存羊水特别是胎粪污染的羊水在宫腔压力下，经子宫血窦进入母血，甚至肺循环，可形成羊水栓塞，严重威胁母婴生命。
3.2.8 心理影响 正常胎膜破裂都发生在临产后，一旦出现胎膜早破，产妇及其家属感到措手不足，尤其是妊娠未足月者。感染、手术产几率的增加;长期的卧床、住院时间的延长，以及新生儿的患病与死亡，都不利于产妇的身心健康。
3.3 胎膜早破对胎儿的影响
3.3.1 早产 现知前列腺素对正常足月分娩的发动起重要作用，目前许多学者的研究亦支持继发于亚临床感染的前列腺素生成是大多数早产的起因，未足月胎膜早破都高度存在着早产的可能。
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3.3.2 脐带脱垂 文献报道在总分娩中，脐带脱垂的发生率为0.3%～0.6%，而胎膜早破中脐带脱垂的发生率略有增高，达0.3%～1.7%。
3.3.3 新生儿感染 影响感染的因素有:孕龄越小，感染越高;胎膜早破后行阴道检查感染率高;距分娩时间越长，感染率越高。
3.3.4 围产儿死亡率增高 所有报道均认为早产儿围产期病死率显然高于足月儿，由于对胎膜早破的正确处理和严密监护使产妇的病死率降为零，围产儿病死率也显著下降。
3.4 处理方法
3.4.1 根据不同孕周制定处理原则 胎膜早破的处理原则根据孕周不同而不同，根据B超提示双顶径，测量胎儿股骨长度及腹围等加以综合判断。如胎膜早破发生在35周以后，因胎儿已经成熟，为预防感染，原则上应尽快终止妊娠，破膜后12～24h仍不临产者应予以引产。如破膜发生在28孕周以前，因胎龄过小，根据我国目前医疗单位的育儿水平，胎儿生存率仍然很低，且易发生难以处理的合并症，因胎儿肺发育不全，难以建立自主呼吸，所以28周以前的胎膜早破，原则上应终止妊娠，不宜采取保守治疗。如胎膜早破发生在28～35孕周时，提倡采取期待疗法，延长孕龄，促胎肺成熟，一旦胎肺成熟应尽早终止妊娠。
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3.4.2 期待疗法 适用于孕28～35周胎膜早破者，不伴感染、羊水池深度>2cm的孕妇 [2] 。住院后应绝对卧床休息，取平卧抬高臀部或侧卧位，避免不必要的阴道检查或肛诊，注意保持外阴清洁，使用消毒会阴垫，排便后洛合磺消毒外阴。必须严密观察体温、呼吸、脉搏、胎心率、末梢血白细胞计数、子宫有无压痛、脐带有无脱垂、羊水外流的色、味、量等，警惕出现绒毛膜羊膜炎。在预防性应用抗生素、宫缩抑制剂的同时，给予促胎肺成熟的药物，肌注地塞米松5mg，6h1次，共8次，提高胎儿出生后成活率。还应B超监测残 余羊水量:若羊水深度<5cm时在2h内饮水2000ml增加羊水，如羊水池持续<2cm者，应考虑适时终止妊娠。在期待治疗中，行胎心率监护，查血中C反应蛋白，早期诊断绒毛膜羊膜炎，一旦确诊即停期待治疗，积极结束妊娠。
3.4.3 35周以上胎膜早破的处理 孕周达35周以上胎膜早破者，在预防性应用抗生素的同时尽早计划分娩，原则上讲24h不临产者，才采取措施。据我们临床观察，胎膜早破病人应及早内诊检查，了解骨盆情况，宫颈成熟度。骨盆狭窄者行剖宫分娩;宫颈不成熟，骨盆宽大也无感染征象者，可先行促宫颈成熟，再引产;一旦出现感染征兆，宫颈不成熟应立即剖宫分娩。
, 百拇医药
由以上可见，胎膜早破病人应及时发现，及早处理，合理用药，尽快分娩，减少感染机会，减少新生儿窒息率，降低围产儿死亡率。
参考文献
1 Major CA.Preterm premature rupture of membranes and abruptio plaˉcentae:Is there an association between these oregnancy complications?Am J Obstet Gynecol，1995，Feb，172(2Pt1):672.
2 乐杰.妇产科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2000，164.
作者单位:475000河南省开封市妇产医院
(编辑曲 全), 百拇医药(申玉红)